Instituto de Medicina y Cardiología Hospital Universitario Dexeus

Archivo mensual: 2016 Julio

Novedades en cardiología: riesgo vascular y rehabilitación cardiaca

La prevención cardiovascular (CV) es propia de una sociedad avanzada que actúa antes de manifestarse la enfermedad, pero que además se adecua con criterios más exigentes cuando la enfermedad ya está presente. Acorde con los tiempos, los conceptos de efectividad, eficiencia, farmacoeconomía, coste de oportunidad y, en general, economía de la salud se imbrican en nuestro quehacer cotidiano. Las intervenciones en prevención CV primaria tienen menor coste individual que las que se aplican en fases de la enfermedad, pero se aplican a segmentos tan amplios de población que a la postre acaban siendo mucho más costosas y precisan de un análisis más concienzudo, que dista de estar bien establecido.

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

Hace apenas un siglo, las enfermedades CV eran la causa de menos del 10% del total de muertes. Impulsado por la industrialización, la urbanización y los cambios en el estilo de vida, el siglo XX supuso un aumento sin precedentes de la esperanza de vida, con un cambio radical en la etiología y la tasa de mortalidad. En este proceso, las enfermedades CV se convirtieron en la primera causa de muerte. Actualmente se debe a ella más del 30% de las muertes en el mundo, con una distribución preferencial en los países de nivel económico alto. Dado el carácter modificable de determinados factores de riesgo claramente identificados, es posible que la transferencia eficiente de estrategias preventivas y terapéuticas altere la evolución natural de la transición epidemiológica en todo el mundo y se reduzcan así las repercusiones globales de las enfermedades CV. Sin embargo, aún se está lejos de alcanzar la excelencia en este sentido.

Los datos de registro EUROASPIRE IV mostraron que solo un 51% de los pacientes habían dejado de fumar de 6 meses a 3 años tras un evento coronario, el 43% tenía cifras de presión arterial (PA) por encima del objetivo, el 81% no cumplía los objetivos del control lipídico y, además, el 59% no había participado en ningún programa de prevención del riesgo CV. Estos datos concuerdan con los del estudio PURE, en pacientes con enfermedad CV o cerebrovascular aterosclerótica. En este estudio se evidenció una baja prevalencia de los estilos de vida saludables, pues solo la mitad dejó de fumar, solo el 39% tenía una dieta adecuada y el 35% realizaba actividad física. En España, los datos del registro EUROASPIRE IV mostraron cifras ligeramente mejores que la media europea, con un 73% de pacientes que abandonaron el tabaquismo, un 40% con control subóptimo de PA y un 59% con cifras de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad fuera de objetivos, cifras que concuerdan con las previamente publicadas en el estudio ENRICA y el registro del grupo BARBANZA. Destaca que en la mayoría de los estudios el porcentaje de pacientes con los tratamientos recomendados por las guías es alto, pero la mayoría no alcanza los objetivos de control de sus factores de riesgo, lo que indica la necesidad de insistir en el médico responsable y el paciente para adecuar dosis y tipo de fármaco de manera individualizada, así como fomentar cambios en el estilo de vida.

ALIMENTACIÓN Y PESO

Sobre nutrición, un trabajo de lectura aconsejable es la revisión de Arós y Estruch sobre la dieta mediterránea, a propósito del impacto mundial del estudio español PREDIMED. Sus investigadores siguen publicando datos (hasta 30 trabajos en PubMed en el año 2014 y más de 110 en total) sobre aspectos preventivos de esta dieta, que se ha erigido indudablemente como referencia en prevención CV. En la misma línea se inscribe el estudio SUN, que demuestra que con una dieta «vegetarianoide» se reduce la incidencia de síndrome metabólico.

También es interesante el estudio epidemiológico Di@bet.es, que demuestra el alto porcentaje de obesidad (índice de masa corporal [IMC] > 30) en mayores de 18 años en Andalucía (37%), significativamente más alto que en el resto de España (27%). Otro estudio español relacionado con el peso es el REDINSCOR, en el que se encuentra que los pacientes con insuficiencia cardiaca de más peso (hasta cierto límite) tienen mejor supervivencia. Recientemente, grupos españoles también han estudiado la prevalencia de obesidad infantil (que es alta, pero parece no haber aumentado en el último decenio) y sus consecuencias hemodinámicas.

Entre los estudios internacionales relevantes, uno con resultados contundentes es el análisis de 20 estudios sobre obesos con IMC > 40, que demuestra que tienen una esperanza de vida 10 años menor por mortalidad por cualquier causa, no solo CV. Gran conmoción ha causado el estudio Swedish Obese Subjects, que tras un largo seguimiento demuestra los grandes beneficios de la cirugía bariátrica en la diabetes mellitus y las complicaciones macrovasculare9. El estudio CARDIA analizó la influencia de cinco medidas de estilo de vida (obesidad, ingesta de alcohol baja, dieta saludable, actividad física, tabaquismo) en estadounidenses de 18-30 años al inicio, y constató su clara relación con parámetros de aterosclerosis subclínica 20 años después.

En cuanto a los suplementos nutritivos, parece que los estudios con multivitamínicos se han suspendido a raíz del resultado negativo del Physicians’ Health Study II. Siguen tímidamente los estudios y encendidamente los debates sobre los ácidos grasos Ω-3; de moda a raíz de recientes estudios fallidos para prevenir la fibrilación auricular, últimamente se ha volcado la atención en sus efectos preventivos de muerte CV.

Cabe destacar la revisión Cochrane sobre los suplementos nutritivos en la hipercolesterolemia familiar; como era de esperar, poniendo el listón tan alto (mortalidad y cardiopatía isquémica a corto plazo) no encuentran nada relevante.

EJERCICIO Y RIESGO VASCULAR

El sedentarismo y el sobrepeso son problemas sanitarios de primer orden que justifican las elevadas tasas de hipertensión (HTA), diabetes mellitus e hipercolesterolemia, en países desarrollados y también en vías en desarrollo. El ejercicio físico (EF) se encuentra implicado en la aparición y la evolución de los factores de riesgo vascular, por lo que es un pilar básico para controlarlos. Así lo recogen todas las guías de práctica clínica. Sin embargo, pese a haber unanimidad sobre su importancia, implantar un estilo de vida cardiosaludable que incluya la práctica habitual de EF es una asignatura pendiente.

Conseguir cambios a largo plazo en el estilo de vida de los individuos debe ser una parte importante de la labor asistencial de los profesionales sanitarios. Para ello se necesita formación específica de los profesionales. Por una parte, para establecer una estrategia de control en la población que practica EF habitualmente, sobre todo en un subgrupo importante de individuos que practican deporte amateur pero de elevada intensidad, lo que conlleva riesgos de complicaciones arrítmicas, isquémicas e incluso muerte súbita. En este contexto es importante identificar a los sujetos en riesgo, guiar el entrenamiento para optimizar la adaptación cardiaca y diferenciar la adaptación cardiaca normal de la patológica.

Por otra parte, la «prescripción» de EF debe realizarse de manera estructurada. Es habitual que se realicen recomendaciones genéricas y empíricas que generalmente llevan al abandono. Ante todo es conveniente hacer algunas precisiones terminológicas. Actividad física, EF y deporte se consideran sinónimos erróneamente:

  • Actividad física: conjunto de movimientos del cuerpo producidos por la contracción de los músculos esqueléticos que tienen como consecuencia un gasto energético.
  • Ejercicio físico: actividad física planificada, estructurada y repetitiva, que tiene como objetivos final e intermedio la mejora o el mantenimiento de la forma física y el incremento de la capacidad funcional del organismo.
  • Deporte: es la práctica de EF sometida a unas reglas de juego y un sistema encaminado a la competición.

Aunque los manuales de prescripción de EF y los estudios utilizan los términos actividad física y EF indistintamente, es más adecuado hablar de EF, debido a que no toda la actividad física produce un estímulo positivo para la salud.

El objetivo de la prescripción de EF es obtener los mayores beneficios en salud con los menores riesgos, teniendo presentes las necesidades específicas e individuales.

En el último año se han publicado dos documentos que actualizan estos aspectos. La guía para la prescripción de EF tiene como objetivos una prescripción correcta e individualizada de EF a sujetos sanos y pacientes con factores de riesgo CV, basada en las últimas evidencias científicas, y dotar a los profesionales sanitarios del soporte informativo para su prescripción correcta. Asimismo se ha publicado la novena edición de «Guidelines for Exercise Testing and Prescription» del American College of Sports Medicine, que revisa las indicaciones de los tests para los sujetos que realizan práctica deportiva y las normas de correcta prescripción.

TABAQUISMO

En sus aspectos psicosociales, destaca un trabajo del impacto de las etiquetas de advertencia (que algunos consideran de eficacia neutra o transitoria), y se demuestra que pueden facilitar el abandono del hábito tabáquico mediante pensamientos sobre los riesgos del tabaco; cuanto más llamativas y con más gancho sean las etiquetas, más eficaces resultan.

Para muchos, conseguir que los adolescentes dejen de fumar es tarea casi imposible. Un estudio28 identifica predictores de dejar de fumar en adolescentes noveles. El 40% dejó de fumar en el seguimiento. El sexo masculino, la edad y la práctica en deportes se asoció a mayor abstención, mientras el abuso de sustancias, el sobrepeso y el estrés familiar se relacionaron con mayor dificultad.

La relación entre orientación sexual y tabaquismo se estudió en 28.198 participantes en Suecia29. La hipótesis fue que hay mayor prevalencia de tabaquismo en grupos de orientación sexual minoritaria, en parte por tener menor capital social (entendiendo el capital social como estructuras, redes y relaciones sociales) debido a actitudes discriminatorias de la sociedad: aunque se confirmó que homosexuales y bisexuales fuman más, la tendencia persistía tras ajustar por su capital social, lo que indica la existencia de otros factores.

En una revisión Cochrane sobre antidepresivos y tabaquismo (su privación puede precipitar episodios depresivos), el bupropión (44 ensayos) mejoró significativamente la abstinencia a largo plazo, así como la nortriptilina (6 ensayos); su mecanismo parece independiente de su efecto antidepresivo. No hubo eficacia con inhibidores de la recaptación de serotonina ni con los inhibidores de la monoaminooxidasa.

El fenómeno social creciente del cigarrillo electrónico se debe considerar actualmente, ante la ausencia de evidencia de su utilidad para dejar de fumar o disminuir el daño del tabaco, como una amenaza para la salud pública en España, ya que tiende a normalizar la conducta del tabaco y pone en riesgo los logros de la legislación que todavía no se han consolidado.