Instituto de Medicina y Cardiología Hospital Universitario Dexeus

Enfermedades de la Aorta

PATOLOGIA DE AORTA

La patología aórtica aguda es una situación clínica crítica cuyo pronóstico suele depender de un diagnóstico certero

y rápido, así como de la instauración temprana del tratamiento.

 

ANEURISMA AORTICO
Los aneurismas toraco-abdominales, se clasifican según el área afectada de la aorta. El 75% de los aneurismas son asintomáticos, hallazgos incidentales. Pueden manifestarse con síntomas cardiológicos u otros síntomas sistémicos, pero también como isquemia cerebral, eventos neurologicos,  ictus.
Los aneurismas torácicos de aorta descendente pueden presentar dolo torácico, paraparesia o paraplejia, insuficiencia renal o dolor del hombro.
.Los aneurimas de aorta abdominal, pueden cursar con dolor de espalda, molestias en abdomen u otras localizaciones, así como otras sintomatologías más o menos inespecíficas y con poca frecuencia con debilidad o dolor en las piernas.

Los pacientes con síndrome de Marfan presentan una incidencia elevada de aneurismas disecantes de aorta ascendente. La sífilis solía ser una causa mayor de aneurismas de la aorta ascendente, pero ahora es menos común desde la utilización adecuada de antibioticoterapia

DISECCIÓN AÓRTICA (DAo)

La disección aórtica se caracteriza por la creación de una falsa luz en la capa media de la pared aórtica.

Dependiendo de la presencia y localización de los desgarros primitivos, así como la extensión retrógrada o

anterógrada de la disección, se clasifican los tipos de disección. El grupo de Stanford habla de tipos A y B

según la aorta ascendente esté afectada o no por la disección, respectivamente. DeBakey diferencia entre el

tipo I cuando la aorta ascendente y descendente están afectadas, tipo II cuando sólo interesa la aorta ascendente

y tipo III cuando sólo se afecta la aorta descendente. La disección aórtica (DAo) típica comienza con la

formación de un desgarro en la íntima de la aorta, que expone la capa media subyacente enferma al flujo sanguíneo pulsátil. Éste penetra en dicha capa media, disecándola y extendiéndose distalmente en longitud variable, creando una falsa luz; de forma ocasional se extiende proximalmente. Fuerzas de cizallamiento pueden producir desgarro de la parte interna de la pared aórtica disecada (flap intimal) produciendo zonas de salida o entrada adicionales. La distensión de la falsa luz puede llegar a estenosar y distorsionar la luz aórtica verdadera.

La HTA es encontrada en el 80% de los casos, siendo el segundo factor predisponente en importancia. La degeneración medial quística es un signo intrínseco de varios trastornos hereditarios del tejido conectivo, más

notablemente el síndrome de Marfan y el de Ehlers- Danlos, donde se produce un deterioro del colágeno y la elastina medial que sería el factor predisponerte principal de la mayoría de las DAo no traumáticas. Los pacientes con síndrome de Marfan, además de su propensión al desarrollo de aneurismas aórticos torácicos,

tienen alto riesgo de DAo en una edad relativamente joven. La ectasia anuloaórtica con dilatación idiopática de la aorta ascendente e insuficiencia aórtica tiene su origen en la degeneración medial quística, y predispone igualmente a la DAo. Las DAo iatrógenas son complicaciones infrecuentes.

HEMATOMA INTRAMURAL (HI) El HI, también conocido como DAo sin desgarro intimal, es esencialmente una hemorragia contenida en la capa media aórtica, extendida hasta la adventicia, que es producida por rotura de los vasa vasorum. Correspondería al 3-13% de las disecciones sin desgarro intimal de los estudios patológicos antiguos.

ULCERA AORTICA PENETRANTE (UAP)

La UAP, como su nombre indica, sería una ulceración de una lesión arteriosclerótica aórtica que penetra en la lámina elástica interna, formando un hematoma en la capa media de la aorta torácica descendente, permaneciendo localizado o extendiéndose unos centímetros, sin formar una segunda luz.

 

DIAGNOSTICO:

Exámen fisico: ausencia de pulsos, soplos a nivel de válvula aórtica, o en territorio de la aorta afectada. Déficit neurológico.  Electrocardiograma: trastornos inespecificos. Rx de tórax: permite visualizar aneurismas, dilataciones aórticas

Ecocardiografía:

El diagnóstico ecocardiográfico se basa en la detección del colgajo (flap) intimo-medial que divide la aorta en dos luces, la verdadera y la falsa. La ecocardiografía transtorácica ofrece una sensibilidad entre el 50% y el 80% y una especificidad entre el 70 y el 90%.

La ecocardiografía transesofágica (ETE) ha cambiado radicalmente la actitud diagnóstica en la disección de la aorta. El esófago está en íntimo contacto con la aorta, por lo que su estudio es muy completo. La gran limitación es la dificultad para estudiar la porción más alta de la aorta ascendente por la interposición de la tráquea y el bronquio principal izquierdo, aunque es muy raro que una disección se localice exclusivamente en esa región. Es fundamental una adecuada sedación del paciente para evitar bruscas subidas de la tensión arterial. La sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos están por encima del 95%. El estudio transesofágico debe incluir los siguientes aspectos: identificación del colgajo, la luz verdadera y la luz falsa; identificación de la puerta de entrada; trombosis de la luz falsa; afectación de la aorta ascendente, cayado y aorta  ascendente; diámetro de la aorta; valoración de la válvula aórtica; afectación de las ramas aórticas incluyendo la porción proximal de las arterias coronarias y los troncos supraaórticos; estudio de la función ventricular, y presencia de derrame pericárdico. En todos estos aspectos, la ETE ha demostrado un alto rendimiento, por lo que podría ser la técnica de elección. Además es rápida y puede hacerse sin necesidad retrasladar al paciente

Tomografía computarizada:

Los resultados ofrecidos por la tomografía computarizada (TC) son superponibles a los de la ETE. Su  sensibilidad y especificidad están cerca del 100%. Tiene algunas limitaciones con respecto a otras técnicas, como la necesidad de utilizar contraste nefrotóxico, la limitada capacidad para detectar la puerta de entrada y la falta de información hemodinámica referente sobre todo al estado de la válvula aórtica. Frente a esto, la TC está  ampliamente disponible y es mucho menos dependiente del operador que el resto de técnicas.

 

Resonancia magnética:

La RM puede considerarse la técnica más completa en el diagnóstico de la disección de la aorta, pues permite

una evaluación exhaustiva de la morfología aórtica y de las estructuras que la rodean. Todas las  características

de la disección estudiadas por otras técnicas pueden ser también adecuadamente valoradas con la RM. La técnica de cine-RM puede identificar también la regurgitación aórtica al demostrar áreas de flujo turbulento. Sus grandes limitaciones son la necesidad de más tiempo para su realización que otras técnicas y la dificultad para hacer la prueba en pacientes inestables e intubados. Además, está contraindicada en pacientes con marcapasos y con desfibrilador automático implantable.

 

TRATAMIENTO:

El tratamiento de las enfermedades de la aorta tiene como objetivos controlar el dolor, la hipertensión arterial y disminuir la velocidad y fuerza eyectiva del ventrículo izquierdo. Todo ello va dirigido a dar bienestar al paciente y a evitar la progresión de la disección. Una vez controlados el dolor, la hipertensión y disminuida la velocidad de contracción del ventrículo izquierdo, la elección terapéutica futura es distinta según la localización anatómica de la disección. El tratamiento más extendido de la disección aórtica distal es  médico, con una supervivencia hospitalaria del 80%. Las disecciones tipo A de Stanford o tipos I y II de De Bakey tienen indicación quirúrgica urgente ante la posibilidad de rotura o progresión de la disección con la consiguiente aparición de complicaciones irreversibles. Las disecciones subagudas o crónicas tipo A deben ser intervenidas de forma programada con carácter semiurgente, por la posibilidad de roturas, progresión de la disección o afectación retrógrada de la válvula aórtica. Las disecciones tipo B o tipo III deben ser tratadas médicamente, en lo que están de acuerdo la inmensa mayoría de los equipos médico-quirúrgicos. El tratamiento debe estar encaminado inicialmente a disminuir la fuerza contráctil del corazón y la presión arterial. La indicación quirúrgica se reserva para aquellos pacientes con fracaso del tratamiento médico con persistencia del dolor, signos de progresión de la disección, afectación del sistema nervioso central, insuficiencia renal, isquemia visceral, etc. Como en toda cirugía de alto riesgo, es muy importante la valoración de las contraindicaciones, tanto las generales de toda la cirugía cardíaca como las específicas de esta patología, como la afectación neurológica severa (hemiplejía o paraplejía preoperatorias), fracaso renal agudo, isquemia mesentérica establecida, etc.