Instituto de Medicina y Cardiología Hospital Universitario Dexeus

Valvulopatí­as

Las dos enfermedades valvulares más frecuentes en nuestros días son la estenosis aórtica esclero-degenerativa  y la insuficiencia mitral, dada la predominancia de las valvulopatías degenerativas en países industrializados. La disminución de la fiebre reumática aguda por la profilaxis antibiótica de las infecciones ha reducido la incidencia de valvulopatía reumática en la población, aunque en países en desarrollo continúa siendo un problema con mayor incidencia.

La prueba diagnóstica principal es la Ecocardiografía Doppler para valorar la estructura y función valvulares.

Las valvulopatías mas frecuentes son:

1- Insuficiencia aórtica  (IAo)

Existen muchas causas de insuficiencia aórtica, las más frecuentes están relacionadas con enfermedades de la raíz aórtica y con la presencia de válvula bicúspide.

Se diagnostica por la presencia de un soplo diastólico. Además de otros signos periféricos.

El diagnóstico específico se realiza mediante Ecocardiograma Doppler, permitiendo cuantificar la  severidad de la insuficiencia aórtica mediante múltiples parámetros, también nos permite conocer la etiología de la insuficiencia, sus mecanismos, conocer la anatomía  de la válvula y valorar la reparación valvular en cada caso o plantear su sustitución en casos graves. También valora la afectación de la función sistólica del VI, importante para determinar el tratamiento a seguir.

El tratamiento consiste en una primera etapa, en fármacos. Los pacientes con IAo deben conocer la necesidad de realizar profilaxis antibiótica para la prevención de endocarditis de acuerdo al caso.

Se deben realizar controles seriados y frecuentes para controlar la progresión de la enfermedad.

El tratamiento quirúrgico consiste en el recambio valvular por una prótesis mecánica o biológica de acuerdo a las características del paciente. Si existe asociado un aneurisma (dilatación) de la aorta ascendente, la cirugía también debe comprender el recambio de la aorta ascendente  con reimplante de las arterias coronarias. También se puede realizar de acuerdo al caso la cirugía reparadora de la válvula. La mortalidad de la cirugía es baja (1-2%) en pacientes asintomáticos con cirugía de recambio valvular. En pacientes sintomáticos, cirugía combinada, la mortalidad es entre 3-6%.

2- Estenosis aórtica  (EAo)

Es una de las valvulopatías más frecuentes en Europa y Estados Unidos.

Se presenta en personas de edad avanzada que tienen válvulas aórticas calcificadas. La otra causa más frecuente es en pacientes jóvenes con alteración valvular congénita.

El diagnóstico se puede realizar con la presencia de un soplo sistólico en la auscultación cardíaca.

El Ecocardiograma Doppler  es la técnica de elección para la valoración, diagnóstico etiológico, severidad y afectación cardíaca por la enfermedad.

También se pueden indicar Angio TAC y RM para valoración no sólo de la válvula sino de los diámetros aórticos.

La EAo calcificada es una enfermedad crónica progresiva. Los pacientes pueden pasar mucho tiempo asintomáticos, durante un periodo de tiempo variable.

Predictores de progresión de la EAo: Edad avanzada, factores de riesgo de aterosclerosis, calcificación valvular aórtica, la función sistólica del VI, la progresión rápida en el último año, desarrollo de síntomas con esfuerzo.

El tratamiento es la cirugía de recambio valvular, también con una baja tasa de mortalidad operatoria.

Hoy en día existe la posibilidad de realizar recambio valvular en forma percutánea en pacientes que tienen un alto riesgo para someterse a una cirugía convencional, con muy buenos resultados y siendo uno de los avances más importantes en los últimos años en este tema. A pesar de tener muchas limitaciones es una estrategia  muy prometedora. Nuestra clínica cuenta con profesionales totalmente capacitados y especializados en esta técnica, como para realizar este tipo de procedimiento con tecnología de alto nivel.

3- Insuficiencia mitral (IM)

Es la segunda valvulopatía más frecuente después de la EAo. La causa degenerativa es la más común en Europa mientras que la isquémica y funcional van aumentando la frecuencia de presentación.

El diagnóstico se realiza al exámen físico, con la presencia de un soplo sistólico.

La herramienta fundamental para el diagnóstico, la valoración etiológica,  la severidad y los cambios indirectos que conlleva esta patología, es la Ecocardiografía Doppler, tanto la técnica transtorácica como la transesofágica en casos que requieran reparación valvular, para obtener información útil para el cirujano.

Tratamiento: Depende del tipo de IM y si existe una enfermedad de base que  provoque secundariamente la insuficiencia. Si existe fibrilación auricular permanente o paroxística, trombo auricular o embolismo sistémico, el paciente debe estar bajo tratamiento anticoagulante.

El tratamiento quirúrgico es de elección en casos de afectación de la función sistólica del VI, dilatación ventricular, presencia de hipertensión arterial pulmonar, con una válvula mitral con afectación orgánica. Se planteará de acuerdo al tipo de afectación el recambio valvular o la reparación quirúrgica.  En casos de IM isquémica se valorará la posibilidad de revascularización y reparación del músculo papilar y la válvula de acuerdo al caso.

4- Estenosis mitral (EM)

Causada principalmente por la fiebre reumática, la cual ha disminuido de forma importante en países desarrollados. La EM tiene  morbi y mortalidad significativos a nivel mundial.

El diagnóstico se realiza al detectar un soplo diastólico en la auscultación cardíaca, la Rx de tórax y el ECG ayudan a detectarla, por ejemplo por la presencia de fibrilación auricular, un tipo de arritmia muy frecuente en esta patología y la presencia de hipertensión pulmonar. El Ecocardiograma Doppler permite la valoración completa de la válvula, la severidad de la afectación, extensión de las lesiones, medición de flujo transvalvular. La valoración de la morfología de la válvula es muy importante para poder seleccionar a los pacientes para un tipo determinado de tratamiento.

Tratamiento:

Médico: diuréticos o vasodilatadores, que mejoran la falta de aire o disnea. Lo beta-bloqueantes o bloqueantes de canales de calcio al regular la frecuencia cardiaca mejoran la tolerancia al esfuerzo.

Anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular o presencia de trombo en aurícula izquierda, o embolismo previo.

Profilaxis de endocarditis infecciosa

Quirúrgico:

Comisurotomía percutánea (CMP) con balón, previa valoración correcta de la válvula por ecocardiografía, con buenos resultados a largo plazo.

La cirugía de recambio valvular es el otro tipo de elección de tratamiento en pacientes que no pueden realizarse CMP por características anatómicas de la válvula o clínicas. Las indicaciones de cirugía son la presencia de estenosis mitral que no es susceptible de CMP, presencia de trombo en aurícula izquierda, presencia de insuficiencia mitral moderada y/o severa, severa calcificación valvular, enfermedad concomitante de otra válvula (aórtica, tricuspídea), enfermedad coronaria que requiera tratamiento quirúrgico.